Hudformulär För att ert besök ska bli så bra som möjligt vill vi att detta formulär fylls i noggrant. Hudutredning Sundsvall Acceptera villkor*Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy Jag har läst och accepterar villkoren. Djurägarens namn E-postadress Gäller det katt eller hund?* Hund Katt När är din bokade tid?* Har du sökt veterinärvård för klåda, hud eller öronbesvär tidigare så behöver vi begära ut journalkopior på de besöken. Vilka kliniker ska vi kontakta? KattNamn på katten Namn på hunden Ras Född Kön Hona Hane Hur gammal var katten när du fick den? Hur gammal var hunden när du fick den? Katten vistas Inne Både ute och inne Ute Har kattens hemförhållanden ändrats (flytt, ny familjemedlem, nytt djur i hemmet etc)? Dricker din katt mer än vanligt? Ja Nej Jag vet inte Om ja, hur mycket? Sen hur länge?Äter katten med samma aptit som den brukar? Ja Nej Jag vet inte Om nej, beskriv på vilket sätt det är annorlundaÄr katten dålig i magen (kräkningar, lös avföring)? Ja Nej Jag vet inte Om ja, beskriv på vilket sättVilket material används i kattlådan? Vad äter katten? Ange vilken mat katten får. Ange också annat den eventuellt äterHar någon släkting till katten hudbesvär? Ja Nej Jag vet inte Om ja, vilka?Finns det andra djur i hemmet? Ja Nej Om ja, vilka? Och hur länge har de funnits?Har någon av dem hudbesvär Ja Nej Om ja, vilken typ av besvär?Om du har fler katter, hur kommer katterna överens?Har någon person i kontakt med katten fått hudbesvär? Ja Nej Om ja, vilken typ av besvär?Har katten några andra besvär utöver hudbesvär? Ja Nej Om ja, vilka besvär?När är katten vaccinerad senast? När är katten avmaskad senast? Har katten varit utomlands (i så fall var? och när?) Är importerad? I så fall varifrån?HudbesvärBeskriv hudbesvären Vid vilken ålder visade katten första gången besvär? Började besvären plötsligt eller gradvis? Har katten Klåda Nysningar Hudförändringar Astma Pälsförändringar Andra besvär som inte fanns ovan, skriv det här Om Katten har klåda (slickar, biter, river med tass) vilket kom först, klåda eller hudförändringar? Var märks problemen? Ansikte Tassar Öron Hals Nacke Rygg Sidor "Armhålor" Ljumskar Ben Stjärt Svans Är problemet alltid förekommande, eller bara då och då? Hur har besvären förändrats sedan de först upptäcktes? Sämre Bättre Ingen skillnad Märks någon årstidsvariation? Ja Nej Jag vet inte Om ja, ange hur?Har katten behandlats med något? I så fall vadMedel mot parasiter/fästingar, mediciner, schampo. Vilket medel? När? Dosering? Effekt?Medel mot parasiter/fästingar? När och vilken effekt hade behandlingen? Annan behandling När skedde behandlingen, dosering samt vad hade behandlingen för effekt? Hur ofta badas katten?Om katten kliar sig, uppskatta hur mycket den kliar från 1-10 där 1 är inget och 10 är maximal klåda. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HundNamn på hunden Ras Född Kön Hona Hane Allmän informationHur gammal var hunden när du fick den? Dricker din hund mer än vanligt? Ja Nej Jag vet inte Om ja, hur mycket och hur länge?Kissar din hund ungefär lika mycket som vanligt? Ja Nej Jag vet inte Om nej, hur mycket och hur länge?Äter hunden med samma aptit som den brukar Ja Nej Jag vet inte Om nej, beskriv på vilket sätt det är annorlundaHur ofta per dag har din hund avföring?Är hunden dålig i magen (kräkningar, lös avföring, gaser)? Ja Nej Jag vet inte Om ja, på vilket sätt?Vad äter hunden?Ange vilket mat hunden får, ange även godis och annat.Vilken sorts mat- och vattenskålar används till hunden? Har någon släkting till hunden hudbesvär Ja Nej Jag vet inte Om ja, vilken?Var sover hunden? Har din hund varit på hunddagis, hos dagmatte, eller på hundpensionat? Ja Nej Finns det andra djur i hemmet? Ja Nej Om ja, vilka? Och hur länge har de funnits?Har något av dem hudbesvär? Ja Nej Om ja, vilken typ av besvär?Har någon person i kontakt med hunden fått hudbesvär Ja Nej Om ja, vilken typ av besvär?Har hunden några andra besvär utöver hudbesvär? Ja Nej Om ja, vilka besvär?När vaccinerades hunden? Månad Dag År När avmaskades hunden? Månad Dag År Har hunden varit utomlands (i så fall var? och när?) Är importerad? I så fall varifrån? HudbesvärBeskriv besvären Vid vilken ålder visade hunden första gången besvär? Började det plötsligt eller gradvis? Har hunden Klåda Nysningar Hudförändringar Rinnande ögon Pälsförändringar Ange om något annat än ovan Om hunden har klåda (slickar, biter, river med tass) vilket kom först, klåda eller hudförändringar? Klåda Hudförändringar Var märks problemen? Ansikte Tassar Öron Hals Nacke Rygg Sidor "Armhålor" Ljumskar Ben Stjärt Svans Är problemet alltid förekommande, eller bara då och då? Hur har besvären förändrats sedan de först upptäcktes? Sämre Bättre Ingen skillnad Märks någon årstidsvariation? Ja Nej Om ja, ange hurHar hunden behandlats med något – i så fall vad?så som mediciner (tabletter, salvor), schampo, balsam eller annat.Hur ofta badas hunden? Medel mot parasiter/fästingar?Vilket medel? När? Effekt?Mediciner, ange vilkaPreparat, När? Dos? Effekt? Om hunden kliar sig, uppskatta hur mycket den kliar från 1-10 där 1 är ingen klåda och 10 är maximal klåda. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0=ingen klåda till 10= maximal klådaCAPTCHAPhoneDetta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.
