Detta är ett formulär för remitterande veterinärer

Acceptera villkor*

Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy

Jag har läst och accepterar villkoren.

Välj klinik

Välj klinik*

Veterinär

Ange om remissen skall ställas till en specifik veterinär:

Avdelning

Radiojodbehandling

Remitterande veterinär

Namn:

E-post:

Telefonnummer:

Djursjukhus/djurklinik

Information om djurägaren

Namn:*

Personnummer:

Adress:*

E-post:

Postnummer

Ort:

Telefonnummer:*

Information om patienten

Namn:

Född:*

Djurslag*

Kön:

Ras:

Försäkringsbolag:

(Om djuret är oförsäkrat, skriv "oförsäkrad" i rutan)

Patient/journalnummer

Datum diagnos hypertyreos

Obehandlad totalt T4-värde

Absolut värde, spädning kan behövas!

Påverkan av hypertyreos vid diagnos

Lindriga symptom
Lindriga till måttliga symptom
Måttliga symptom
Måttliga till grava symptom
Grava symptom

Mediciner och behandlingar som katten står på/har fått

Ange anamnes

Beskriv status / Ange diagnos

Remitteras för / önskad åtgärd:

Annat:

Bifoga filer

Här kan du bifoga journalkopior, provsvar och röntgenbilder genom att välja filer från din dator.

Dra filer hit eller

Godkända filtyper: dicom, dcm, jpg, avi, bmp, pdf, zip, doc, docx, png, jpeg, flv, gif, mpg, f4v, Max. file size: 80 MB.

Länk till röntgenbilder

Om du skickar röntgenbilder med exempelvis Wetransfer eller liknande kan du klistra in den länken här istället för att skicka ett separat mail.

Kommer du bifoga bilder (endast dcm-format) eller journalkopior på annat sätt?

Ja, med post
Ja, i separat mail
Bifogar inga bilder eller journalkopior

Name

Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.

Remiss