Remissformulär

Detta är ett formulär för remitterande veterinärer. OBS! Fyll i samtliga uppgifter utan dröjsmål. Vid uppehåll kan dina uppgifter försvinna och du behöver börja från början igen.

Akuta remisser

Om du har en brådskande remiss, kontakta en av våra djurkliniker eller djursjukhus per telefon.

Observera att fält med * är obligatoriska och måste fyllas i.

Acceptera villkor

Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy

Välj klinik

Välj klinik*

Veterinär på kliniken

Ange om remissen skall ställas till en specifik veterinär eller fysioterapeut

Avdelning

Vänligen se Remissguiden för val av klinik gällande klinikernas kompetensområden och apparatur. (evidensia.se/remisser/remissguiden)

Omfattning av remiss

Omfattning av remissen

Hela ärendet Delar av ärendet

Beskriv vad du önskar remittera om ej hela ärendet

Remitterande veterinär

Namn remitterande veterinär*

E-post*

En kopia av remissen skickas till din epost

Telefonnummer*

Djursjukhus/djurklinik

Information om djurägaren

Djurägarens namn*

Personnummer

Telefonnummer*

E-post

Address*

Postnummer*

Ort*

Information om patienten

Djurets namn

Född*

Djurslag*

Ras

Kön

Försäkringsbolag

(Om djuret är oförsäkrat, skriv "oförsäkrad" i rutan)

Patient/journalnummer

Anamnes och information

Ange anamnes*

Beskriv status / Ange diagnos*

Remitteras för / önskad åtgärd*

Annat

Bifoga filer

Här kan du bifoga journalkopior, provsvar och röntgenbilder genom att välja filer från din dator. OBS! Den totala storleken får ej överstiga 20 Mb, skicka gärna filer med Wetransfer (eller liknande) och klistra in länken nedan.

Bilaga 1

Please select a file

Bilaga 2

Please select a file

Bilaga 3

Please select a file

Länk till röntgenbilder

Om du skickar röntgenbilder med exempelvis Wetransfer eller liknande kan du klistra in den länken här istället för att skicka ett separat mail.

Kommer du bifoga bilder (endast dcm-format) eller journalkopior på annat sätt?

Ja, med post Ja, i separat mail Bifogar inga bilder eller journalkopior

Dubbelkolla att du fyllt i alla obligatoriska fält innan du skickar in formuläret. Om inget händer när du klickar på "Skicka remiss", scrolla upp i formuläret för att säkerställa att inga obligatoriska fält missats.

Formuläret fungerar bäst med följande webbläsare: Chrome, Firefox och Safari.

Upplever du problem med formuläret? Har du önskemål om förbättringar? Hör av dig till oss på info@evidensia.se.