Remissformulär

Detta är ett formulär för remitterande veterinärer.

Akuta remisser

Om du har en brådskande remiss, kontakta en av våra djurkliniker eller djursjukhus per telefon.

Observera att fält med * är obligatoriska och måste fyllas i.

Välj klinik

Ange om remissen skall ställas till en specifik veterinär

Avdelning

Vänligen se Remissguiden för val av klinik gällande klinikernas kompetensområden och apparatur. (evidensia.se/remisser/remissguiden)

Omfattning av remiss

Remitterande veterinär

En kopia av remissen skickas till din epost

Information om djurägaren

Information om patienten

(Om djuret är oförsäkrat, skriv "oförsäkrad" i rutan)

Anamnes och information

Bifoga filer

Här kan du bifoga journalkopior, provsvar och röntgenbilder genom att välja filer från din dator. OBS! Den totala storleken får ej överstiga 20 Mb, skicka gärna filer med Wetransfer (eller liknande) och klistra in länken nedan.
Om du skickar röntgenbilder med exempelvis Wetransfer eller liknande kan du klistra in den länken här istället för att skicka ett separat mail.

Dubbelkolla att du fyllt i alla obligatoriska fält innan du skickar in formuläret. Om inget händer när du klickar på "Skicka remiss", scrolla upp i formuläret för att säkerställa att inga obligatoriska fält missats.

Formuläret fungerar bäst med följande webbläsare: Chrome, Firefox och Safari.

Upplever du problem med formuläret? Har du önskemål om förbättringar? Hör av dig till oss på info@evidensia.se.