Receptförskrivning smådjur

Acceptera villkor

Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy

Önskad klinik*

När besökte ni senast kliniken med ert/era djur?*

Månad och år

Djurägarens namn*

Förnamn och efternamn

Djurägarens personnummer*

Telefon*

E-post*

Gatuadress

Postort

Postnummer

Information om djuret

Alla frågor behöver besvaras för att veterinären skall kunna förskriva läkemedel.

Djurets namn*

Djurslag*

Ras*

Kön*

Ålder*

Vikt*

Information om läkemedel

Alla frågor behöver besvaras för att veterinären skall kunna förskriva läkemedel.

Önskat läkemedel/behandlingsorsak?*

(Vid fästingprofylax - ange typ av medel som önskas, ex.vis. tablett, spoton.)

Hur lång behandling önskas? (Max förskrivning för ett år)*

Önskas, om möjligt, hemleverans med Vetapotek?*

Får djuret annan behandling/mediciner? I så fall vilka?*

Hur mår ditt djur idag och senaste tiden?*

Har du sett några avvikelser från djurets normala utseende eller beteende? (tex avmagring/klåda/kräkning/onormal trötthet, dålig aptit/hosta eller liknande)

Om förnyelse av tidigare recept önskas; Har den tidigare behandlingen har haft positiv/negativ effekt?

Upplever du som djurägare skillnad på djurets hälsotillstånd?

Om förnyelse av tidigare recept önskas; Har ni varit på återbesök för den insatta behandlingen enligt plan?

(gäller ej fästingprofylax/avmaskning/p-piller)

Om förnyelse av tidigare recept önskas; Vilket läkemedel och styrka avses? Vilken dos ges djuret för närvarande och hur ofta?

(gäller ej fästingprofylax/avmaskning/p-piller)

Recaptcha

En kostnad för receptförskrivningen tas ut, vanligen mellan 150-250 kr. Hur önskar du betala?*

Klarna Fysiskt på kliniken

Dubbelkolla att du fyllt i alla obligatoriska fält innan du skickar in formuläret. Om inget händer när du klickar på "Skicka", scrolla upp i formuläret för att säkerställa att inga obligatoriska fält missats.

Receptförskrivning

Information om djuret

Information om läkemedel

File size