Remiss

Remiss

Detta är ett formulär för remitterande veterinärer.

Remissformulär

  • Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy
  • Välj klinik

  • Veterinär

  • Avdelning

  • Remitterande veterinär

  • Information om djurägaren

  • Information om patienten

  • (Om djuret är oförsäkrat, skriv "oförsäkrad" i rutan)
  • Absolut värde, spädning kan behövas!
  • Ange anamnes

  • Beskriv status / Ange diagnos

  • Remitteras för / önskad åtgärd:

  • Dra filer hit eller
    Accepterade filtyper: dicom, dcm, jpg, avi, bmp, pdf, zip, doc, docx, png, jpeg, flv, gif, mpg, f4v.

Formuläret fungerar bäst med följande webbläsare: Chrome, Firefox och Safari.
Upplever du problem med formuläret? Har du önskemål om förbättringar? Hör av dig till oss på info@evidensia.se.